El seguro de la compensación a los trabajadores es un sistema de inexistencia de culpa en el estado de California. Para recibir los beneficios del mismo por una lesión sufrida en su trabajo, el empleado que se ha lesionado no debe demostrar que la lesión fue culpa de otra persona. Además de los gastos médicos en los que incurren los empleados lesionados, algunos empleados que sufren lesiones en el trabajo también son elegibles para recuperar una porción de los salarios perdidos como consecuencia de tales lesiones.
Debido a que la compensación a los trabajadores es tendiente a fraude, el estado de California estableció el programa de fraude a la compensación de los trabajadores. De conformidad con la ley, este es una felonía que acarrea sanciones severas.
Nunca debe intentar combatir los cargos por fraude de compensación a los trabajadores solo. Si ha sido acusado por este delito, nuestros abogados pueden ayudarlo a desarrollar una defensa convincente contra las acusaciones. En Orange County Criminal Defense, estamos conformados por un grupo de abogados con una vasta experiencia en delitos de esta naturaleza, los cuales hemos logrado una gran cantidad de resultados favorables. Por lo que no debe dudar en contactarnos inmediatamente para recibir ayuda.
¿Qué es el fraude a la compensación de los trabajadores?
Las reclamaciones fraudulentas de la compensación a los trabajadores pueden ser un objetivo atractivo para los delincuentes. El fraude de seguros de la compensación a los trabajadores suele ocurrir en esquemas complejos que requieren investigaciones complicadas y largas. Asimismo, los trabajadores pueden exagerar o incluso fabricar lesiones. Mientras que, los delincuentes de cuello blanco; incluyendo abogados y doctores, pagan y conspiran con otros para defraudar al sistema al crear reclamaciones exageradas o falsas y recetar drogas adictivas y dañinas en exceso.
En California, el programa de fraude a la compensación de los trabajadores se estableció en el año 1991, estando financiado por los empleadores de California que necesitan estar auto asegurados o asegurados legalmente. Con esta ley inició la Comisión de Evaluación de Fraude, el cual se encarga de supervisar la investigación de fraude y el enjuiciamiento del fraude de seguro de compensación para trabajadores. Por otro lado, este texto legal le recomienda a los aseguradores denunciar las sospechas de fraude y establecer una forma de financiar los actos de ejecución y enjuiciamiento.
El fraude de compensación a los trabajadores consiste en dar información falsa o engañosa para obtener beneficios para los cuales no es elegible legalmente. Las actividades que califican como fraude a la compensación de los trabajadores incluyen las siguientes:
- Solicitar, aceptar, o referir cualquier negocio de una persona, sabiendo que está tiene la intención de cometer un fraude de compensación laboral.
- Presentar intencionalmente o hacer una declaración material falsa o fraudulenta para negar o recibir los beneficios de la compensación a los trabajadores.
- Presentar una reclamación de un beneficio de atención médica cubierto por la compensación a los trabajadores que no fue utilizado.
- Realizar una declaración falsa o fraudulenta con respecto a la elegibilidad para el seguro con el propósito de disuadir a los trabajadores lesionados de reclamarlos.
- Preparar o presentar reclamaciones múltiples de pago de un servicio médico cubierto por la compensación de trabajadores por una misma lesión.
- Asistir, ser cómplice, o participar intencionalmente en cualquier conspiración para perpetrar un fraude de compensación de trabajadores.
¿Cuáles son los tipos de fraude a la compensación de los trabajadores?
Existen varios artículos en California que describen distintos tipos de fraude a la compensación de trabajadores. Estos incluyen los siguientes:
- Referir o solicitar un negocio de fraude de seguro de autos. Artículo 549 PC. De conformidad con el artículo 549 PC, un trabajador o propietario de negocio puede cometer un fraude de compensación a los trabajadores al solicitar o referir cualquier tipo de negocio desde o a una entidad, con el conocimiento o una indiferencia consciente de que la entidad o el individuo tiene la intención de cometer un fraude a la compensación de los trabajadores. Por ejemplo, esta clase de fraude de compensación a los trabajadores generalmente es cometido por quiroprácticos, médicos y otros profesionales de la salud que participan en sobornos comerciales para aprovecharse del sistema de compensación a Esta norma aplica a cualquier persona que tenga la capacidad de actuar, firma, persona que actúe en ejercicio de sus facultades como empleado público o privado, corporación, asociación o sociedad.
¿Cuáles son sus sanciones?
La violación del artículo 549 PC es un wobbler en el estado de California. El fiscal puede acusarlo por un delito menor o una felonía. Si decide imputarle un delito menor, puede enfrentar las siguientes sanciones:
- Una multa no mayor a $50.000 o el doble del monto del fraude, según el que sea mayor.
- Un período de cárcel no mayor a 1 año en la cárcel del condado.
- Libertad condicional para delitos menores.
¿Cómo puede defenderse?
Si enfrenta cargos por la violación del artículo 549 PC, puede combatir las acusaciones con ciertos argumentos defensivos, los cuales pueden lograr que sus cargos sean desestimados o incluso reducidos. Algunos de estos incluyen los siguientes:
- Confesión forzada. De conformidad con la ley de California, los policías no deben utilizar medidas excesivas para lograr que un individuo confiese. Sin embargo, si usted puede probar que los policías lo obligaron a confesar, el juez puede excluir la confesión de las evidencias o retirar los cargos.
- Falsas acusaciones. En California, es común que las personas enfrenten cargos penales con base en falsas acusaciones. Una gran cantidad de personas son falsamente acusadas en razón de ira, celos y venganza. Por lo que es una defensa viable alegar que alguien lo acusó falsamente de violar el artículo 549 PC.
- Falta de conocimiento. Conforme al artículo 549 PC, únicamente es culpable de la violación del mismo si actúa con el conocimiento de que un negocio o persona presentaría una reclamación de seguros falsa. Por lo tanto, suele ser una defensa legal probar no haber actuado con dicho conocimiento.
- Fraude al sistema de salud. Artículo 550 PC. En California, varios tipos de fraude a la compensación de los trabajadores que están definidos en el artículo 550 se solapan con el fraude al sistema de salud de California. Este artículo tipifica como delito hacer lo siguiente:
- Presentar intencionalmente múltiples reclamaciones de pago por el mismo beneficio de salud de la compensación de trabajadores con la intención de defraudar.
- Intencionalmente realizar o causar que se realice cualquier reclamación falsa o fraudulenta para el pago de un beneficio de salud cubierto por el seguro de compensación de los trabajadores.
- Intencionalmente presentar una reclamación por un beneficio de salud cubierto por el seguro de compensación a los trabajadores que no fue utilizado por el reclamante.
Si bien los empleados o solicitantes pueden perpetrar esta clase de fraude de compensación de trabajadores, en algunas ocasiones los médicos u otros expertos en medicina que ofrecen tratamiento cubierto por el seguro de compensación a los trabajadores también cometen este delito. Por ejemplo, un paciente puede presentar múltiples reclamaciones de seguros por un mismo procedimiento. Por otro lado, un doctor puede cobrar por servicios innecesarios o cobrar servicios médicos más costosos que los recibidos por el paciente.
Las instituciones públicas estatales y federales que están obligadas a investigar los casos de fraude al sistema de salud son las siguientes:
- La Administración de Control de Drogas (DEA)
- Unidades Estatales de Prevención de Fraude de Atención Médica.
- La Oficina Federal de Investigaciones (FBI)
- Unidades Estatales de Control de Fraude Médico.
- La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos. (HHS-OIG).
- Departamentos de servicios locales de Medicare y Medicaid.
- La Fuerza de Ataque contra el Fraude de Atención Médica del Departamento de Justicia (DOJ).
- La oficina del fiscal general del estado.
Se recomienda a los contribuyentes en California que denuncien el fraude utilizando la línea directa de fraude de HHS-OIG.
Generalmente se puede saber cuáles instituciones federales o estatales están investigando a una persona por fraude a través de una demanda investigativa civil, orden de registro, citación del Gran Jurado, carta destino del Gran Jurado o carta de asunto del Gran Jurado.
¿Cuáles son sus sanciones?
De conformidad con el artículo 550 PC, el fraude de la compensación a los trabajadores relacionado con los beneficios del sistema de salud es un wobbler, cuyas sanciones por delito menor son las siguientes:
- Una multa no mayor a $10.000.
- Libertad condicional sumaria.
- Un período de cárcel no mayor a un año en la cárcel del condado.
Las posibles sanciones por felonía incluyen las siguientes:
- Una multa no mayor a $50.000.
- Libertad condicional para delitos mayores.
- Una pena de cárcel de 2, 3 o 5 años en la cárcel del condado.
Sin embargo, existe una excepción si el monto de fraude es de $950 o menos. En tal caso, el fraude a la compensación de trabajadores suele imputarse como delito menor. Las posibles sanciones que puede recibir incluyen una multa no mayor a $1000 y un periodo de cárcel no mayor a 6 meses en la cárcel del condado.
¿Cómo puede defenderse?
Su abogado defensor puede presentar varias estrategias defensivas para ayudarlo a combatir las acusaciones de fraude al sistema de salud. Las defensas comunes que puede utilizar incluyen las siguientes:
- Violación de un derecho constitucional. Con frecuencia, se puede combatir un caso de fraude probando que la policía violó uno de sus derechos constitucionales. Por ejemplo, si la policía no le leyó sus derechos Miranda, llevó a cabo una búsqueda o incautación ilegal, lo obligó a confesar o lo detuvo sin una causa probable. Si logra demostrarlo, el juez puede retirar o reducir sus cargos por fraude al sistema de salud.
- Falta de conocimiento. Únicamente es culpable de este delito si actuó intencionalmente. No puede enfrentar cargos por el mismo si no sabe que la reclamación que presentó era fraudulenta o que elaboró un documento qué contenía una reclamación falsa para que fuera presentada. Por lo que usted puede alegar que no actuó con esta intención.
- Falta de la intención de defraudar. Usted debe actuar con una intención delictiva para ser condenado por fraude al sistema de salud. Si enfrenta cargos por este delito, únicamente será culpable si tenía la intención de defraudar a una compañía de seguros médicos para recibir cualquier tipo de beneficios de atención médica. Por lo tanto, debe probar que no actuó con esta intención. Por ejemplo, si cometió un fraude por accidente.
- Fraude a la compensación de trabajadores. Art. 4 CS. Es la principal disposición sobre fraude a la compensación de trabajadores. De conformidad con la misma, este se define de la siguiente forma:
- Realizar o causar que se realice una declaración falsa o fraudulenta relacionada con el derecho a los beneficios de compensación, con el propósito de disuadir a un empleado lesionado de reclamar los beneficios.
- Realizar o causar que se realice una declaración material o representación falsa o fraudulenta para obtener o negar la compensación de trabajadores.
- Asistir, ser cómplice o conspirar intencionalmente con alguien más para la comisión de cualquier acto que constituya un fraude a la compensación laboral.
- Presentar o causar que se presente una declaración material, ya sea escrita o verbal; engañosa o falsa, en respaldo u oposición a una reclamación de la compensación a los trabajadores.
Es importante destacar que, la compensación a los trabajadores es una póliza de seguros privada que los empleadores deben pagar. Si un empleado sufre lesiones en su trabajo, la compañía aseguradora cubrirá lo siguiente:
- Beneficios por muerte a los hijos, cónyuge y otros dependientes si el empleado muere como consecuencia de una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo.
- Cuidado médico.
- Discapacidad permanente, lo cual consiste en el pago de los salarios perdidos si el empleado no puede trabajar de nuevo luego del accidente.
- Discapacidad temporal, lo cual consiste en el pago de los salarios perdidos si el empleado no puede trabajar mientras se recupera.
Por su parte, una “declaración o representación” comprende lo siguiente:
- Pruebas de los gastos médicos y legales.
- Una declaración oral o escrita realizada por el reclamante.
- Radiografías o resultados de exámenes médicos.
- Registros médicos u hospitalarios.
- Pruebas de sus lesiones.
- Pago por servicios.
- Una factura de servicios.
- Cualquier otra prueba de una pérdida, lesión, gasto o pago.
Es importante destacar que una declaración se considera material si puede influir directa y significativamente en la investigación y evaluación de la reclamación. Además, debe ser razonablemente relevante o significativa para la investigación de la reclamación realizada por el asegurador.
Por su parte, una declaración falsa o fraudulenta es cualquier declaración engañosa u ocultación de un hecho material o declaración con la finalidad de perjudicar a alguien. Ocultar intencionalmente un hecho material se considera un tipo de declaración o representación falsa o fraudulenta. Asimismo, las declaraciones falsas o fraudulentas son de distintos tipos:
- Trabajar ilegalmente mientras recibe beneficios de compensación a los trabajadores.
- Fingir una lesión.
- Cobrar beneficios por la misma lesión de más de un empleador.
- Mentir sobre el alcance o gravedad de una lesión.
- Negar haber presentado reclamaciones previamente.
- Alegar que una lesión está relacionada con el trabajo cuando no es así.
- No revelar una lesión anterior.
Por su parte, los empleadores también pueden realizar declaraciones o representaciones falsas o fraudulentas; en violación del artículo 1871.4 del Código de Seguros. Algunos tipos de fraude de la compensación a los trabajadores cometidos por empleadores son los siguientes:
- Mentir a un empleado sobre el alcance de los beneficios para disuadirlo de reclamarlos.
- Mentir a su asegurador con respecto al número de trabajadores.
- Tergiversar las obligaciones laborales de un trabajador.
¿Cuáles son sus sanciones?
El fraude a la compensación de trabajadores es un delito conforme al artículo 1871.4 del Código de Seguros. El fiscal puede imputar un cargo de delito menor o felonía en función de sus antecedentes penales y las circunstancias del caso. Si opta por imputarle un delito menor, puede enfrentar las siguientes sanciones:
- El pago de una indemnización a las víctimas.
- Libertad condicional para delitos menores.
- Una multa no mayor a $150.000 o del doble del monto del fraude, según el que sea mayor.
- Un periodo de cárcel no mayor a un año en la cárcel del condado.
Si el fiscal le imputa una felonía, las posibles sanciones serán las siguientes:
- El pago de una indemnización a las víctimas.
- Libertad condicional para delitos mayores.
- Una multa no mayor a $150.000 o del doble del monto del fraude, según el que sea mayor.
- Un periodo de cárcel de 2, 3 o 5 años de cárcel conforme al programa de realineamiento de California.
¿Qué debe saber sobre la disciplina profesional?
Los farmaceutas, médicos y enfermeras que sean acusados de estar implicados en este delito en el estado de California, deben preocuparse por sus licencias profesionales. En este sentido, para los médicos, cualquier cargo penal por un delito que esté relacionado sustancialmente con las obligaciones o funciones de un médico pueden acarrear medidas disciplinarias profesionales.
Varios tipos de fraude a la compensación de trabajadores, como cobrar por un servicio no prestado, entran dentro de esta categoría. En algunos casos, las licencias de las enfermeras son revocadas y le son impuestas medidas disciplinarias como consecuencia de un cargo por este delito. Mientras que las licencias de los farmaceutas que son condenados por este delito también pueden ser revocadas.
¿Cuáles son las sanciones civiles?
En California, la ley impone cuantiosas multas a ciertos condenados por este delito. Estos incluyen los que realizan lo siguiente:
- Participan o dirigen intencionalmente un servicio que con fines de lucro; refiere a los pacientes para que obtengan servicios médicos o médico-legales cubiertos por la compensación a los trabajadores.
- Tergiversan intencionalmente un hecho para obtener el seguro de compensación de trabajadores a una tarifa más baja que la correcta. Cabe destacar que la mayoría de los que cometen este delito son empleadores.
- Solicitan, ofrecen, aceptan, pagan o reciben intencionalmente cualquier comisión, rebaja, reembolso u otra compensación ilícita por referir o solicitar clientes para servicios cubiertos por el seguro de compensación de trabajadores.
- Presentan intencionalmente o hacen que se presente cualquier declaración falsa o engañosa en respaldo u oposición a una reclamación de la compensación laboral para obtener o lograr que se nieguen tales beneficios.
- Asisten o conspiran intencionalmente con alguien para llevar a cabo cualquiera de los actos anteriores.
Cualquiera de estos actos es castigado de la siguiente forma:
- Una multa civil por un mínimo de $4.000 y $10.000 por cada reclamo ilícito.
- Una tasación de hasta el triple del costo del tratamiento médico pagado por un asegurador de compensación
Adicionalmente, si el acusado ha sido condenado previamente por este delito como felonía en virtud del artículo 1871.4 del Código de Seguros o el artículo 549 del Código Penal; el acusado enfrentará adicionalmente una multa de naturaleza civil de $4.000, la cual puede ser por cada servicio o artículo objeto del fraude.
¿Cómo puede defenderse?
Si enfrenta cargos por fraude a la compensación de trabajadores en California, su abogado determinará cuál es la defensa adecuada para usted. Algunas de estas son las siguientes:
- Insuficiencia de pruebas de la comisión del fraude. La mayoría de estos cargos implican una serie de hechos que suelen ser demostrados con documentos técnicos y complejos; como informes médicos, diagnósticos médicos y otras pruebas que pueden ser difíciles de comprender para usted y el jurado. Sin embargo, el fiscal no puede acusarlo injustamente con base en estas pruebas complejas y ambiguas. Un abogado penalista competente puede encontrar las debilidades en el caso de la fiscalía y ayudarlo a recabar pruebas convincentes de su inocencia.
- Usted no actuó con una intención o conocimiento fraudulento. De conformidad con la ley de California, no es culpable de fraude a menos de que actuara con una intención o conocimiento fraudulento de que un comportamiento o declaración específica era engañosa o falsa. En algunas ocasiones, un error cometido por descuido podría ser considerado como fraude por un investigador de seguro y denunciado a las autoridades. El fiscal tiene la carga de presentar evidencias suficientes de que usted estaba consciente de que presentó una declaración engañosa o fraudulenta y no simplemente cometió un error. Si contrata a un abogado penalista con experiencia, este será capaz de poner en duda las acusaciones, lo cual puede conducir a que sea declarado inocente en el juicio o se reduzcan sus cargos.
¿Cómo encontrar asesoría legal cerca de mí?
Si es acusado por este delito, es crucial que contrate a un abogado con experiencia, quien puede desarrollar una estrategia defensiva sólida para ayudarlo a evitar las sanciones severas previstas en la legislación de California para los delitos de fraude. En Orange County Criminal Defense; nuestros abogados tienen un amplio conocimiento de la ley, por lo que no debe dudar en contactarnos para una evaluación de su caso y conocer más sobre las opciones de defensa disponibles para el mismo.
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